東和薬品健康保険組合
Towa Pharmaceutical Health Insurance Society

Procedures
各種手続き

立て替え払いをしたとき

急病で保険証を持たずに医療機関などを受診した場合や、コルセット、小児用眼鏡を購入したときなどは一度医療費を全額自己負担しなければなりません。立て替えた医療費は、保険診療分については必要な書類をそろえて健康保険組合に申請すれば、療養費として払い戻しされます。

急病のため、保険証なしで受診したとき

旅先での急病など保険証無しで治療を受けたときや、やむを得ず保険扱いをしていない診療所にかかった場合などは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて査定された7割(8割)相当額を払い戻します。この場合、実際にかかった費用の7割(8割)が給付されるとは限りません。
療養費を請求するときは領収書と診療報酬明細書が必要なため、必ずお受け取りください。

必要書類
  • 療養費支給申請書
    PDF 記入例
  • 領収書(原本)
  • 診療報酬明細書(原本)
    ※診療報酬明細書は、領収書とともに発行される「診療明細書」ではありません。
※乳幼児医療費助成・こども医療費助成の対象となる方は、原本提出となる書類のコピーをとり保管してください。

治療用装具など(コルセット・ギプス・弾性着衣など)

治療用装具の支給対象となるのは、医師が治療上必要であると認め、医師の指示のもと作成されたもののみで、装具など基準金額の7割(8割)を支給します。
日常生活の便宜目的とされるものや、美容を目的としたもの、症状固定後に作成されたものは給付の対象にはなりません。
また、装具ごとに決められた耐用年数を経過していない場合、健康保険での再作成は認められない場合があります。

必要書類
  • 療養費支給申請書
    PDF 記入例
    ※申請は月毎、医療機関毎に行ってください。
  • 領収書(治療用装具などの内訳書)(原本)
  • 医師の同意書(原本)
    ※靴型装具に係る申請は当該装具の写真(患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの)
    PDF
※乳幼児医療費助成・こども医療費助成の対象となる方は、原本提出となる書類のコピーをとり保管してください。

はり・きゅう・マッサージ代

保険医の承認があった場合に限って、はり・きゅう・マッサージ師の施術代も健保組合から基準金額の7割(8割)を支給します。

こんなことにご注意ください!

  • はり・きゅう:神経痛や腰痛症、五十肩、リウマチ、頚腕症候群、頸椎捻挫後遺症などの慢性的な疼痛を主症状とする場合のみ
    ※対象疾患について医療機関でも治療(併用受診)された場合は、保険適用外です。
  • マッサージ:筋麻痺、関節拘縮であって、医療上マッサージを必要とする場合のみ
    ※疲労回復や慰安目的の場合は、保険適用外です。
必要書類
  • 療養費支給申請書
    (はり・きゅう用)
    PDF記入例
  • 療養費支給申請書
    (あんま・マッサージ用)
    PDF記入例
  • 医師の施術同意書(6ヵ月ごと)(原本)
  • 治療内容の書いてある領収証(原本)

小児弱視などの治療用眼鏡など

「小児の弱視・斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズ」が支給対象となります。
近視や乱視などの、単純な視力補正のための眼鏡は保険適用外です。
また、斜視の矯正などに用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズムについては保険適用外です。
医師から眼鏡装用の指示が出たら「健康保険の対象となるか」を確認して、書類の作成をしてもらいましょう。

対象者と給付額

対象者 9歳未満の被扶養者
給付額 児童福祉法の規定に基づく補装具の種目
「弱視眼鏡(36,700円)」「コンタクトレンズ(15,400円/1枚)」× 1.06を上限とし、実際支払った金額の7割が保険給付されます(小学校就学前は8割給付)。
(例)8歳の子の弱視用眼鏡を購入した場合
30,000円の眼鏡を購入 30,000円 × 0.7 = 21,000円
50,000円の眼鏡を購入 38,902円(支給上限額36,700円 × 1.06)× 0.7 = 27,231円

更新について

  • 5歳未満:更新前の治療用眼鏡などの装着期間が1年以上あること
  • 5歳以上:更新前の治療用眼鏡などの装着期間が2年以上あること
必要書類
  • 療養費支給申請書
    PDF 記入例
  • 治療用眼鏡を作成・購入した際の領収証または費用の額を証明する書類
    領収証(原本)に下記を記入
    ・宛名は本人(お子様)の名前
    ・「弱視治療用眼鏡代金(フレーム○円、レンズ○円)」などと、具体的な「但し書き」
    ・記載金額は、税込みの実際の購入金額
  • 療養担当に当たる保険医の治療用眼鏡などの作成指示などの写し(医師の意見書)
  • 患者の検査結果(眼鏡処方箋)(原本)
※乳幼児医療費助成・こども医療費助成の対象となる方は、原本提出となる書類のコピーをとり保管してください。

海外で病気や怪我をしたとき

海外への旅行中や滞在しているときに病気や怪我をして医療機関にかかった場合、その費用については、日本国内の健康保険で定められた治療費に基づき算出されます。
国ごとに治療費が異なるため、支払った費用に比べて少額になることがあります。
なお、療養の目的で渡航した場合は、給付の対象とはなりません。

必要書類
  • 療養費支給申請書(海外療養費)
    PDF 記入例
  • 診療内容明細書(様式A)(海外)
    PDF PDF(和訳)
  • 診療内容明細書(様式B)(海外)
    PDF PDF(和訳)
  • 診療内容明細書(歯科診療内容明細書)(海外)
    PDF PDF(和訳)
  • 海外療養費に関わる同意書(海外)
    PDF
  • 現地で支払った領収書の原本
  • 海外渡航期間がわかる書類(パスポートの写し)
  • 各添付書類の翻訳文
※海外の医療機関で発行された診療内容明細書、領収明細書が外国語で記載されている場合は、翻訳者の氏名住所が記載された日本語の翻訳文を添付してください。

輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズについて

2018年4月から、スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症のためコンタクトレンズを購入した場合は支給対象となります。

支給上限額 コンタクトレンズ1枚あたり158,000円まで
給付割合 小学校就学前は8割
小学校就学後~69歳は7割
70歳以上は所得に応じて7割~8割
再購入
(再申請の場合)
前回の購入から5年経過後
※災害等でやむをえず亡失・毀損し再購入したときは健保組合までご相談ください
必要書類
  • 療養費支給申請書
    PDF 記入例
  • 医師(保険医)の治療用眼鏡・コンタクトレンズの作成指示書などの写し
    ※傷病名の記載があるもの
  • 検査結果の写し
    ※作成指示書に記載されている場合は不要
  • 領収書
    ※装着者の氏名、内訳の記載があるもの
※乳幼児医療費助成・こども医療費助成の対象となる方は、原本提出となる書類のコピーをとり保管してください。

輸血(生血)の血液代

輸血を受けるときの血液代も立て替え払いとなり、健保組合から基準金額の7割(8割)を支給します。

必要書類
  • 療養費支給申請書 
    ※健保組合にお問い合わせください。
  • 領収(診療)明細書(原本)
  • 輸血を必要と認めた医療担当者の証明書(原本)
  • 血液代金の領収証書(原本)
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