各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・保険証 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 被扶養者異動届 | PDF |
記入例 |
ご自身の所属会社にご送付ください。 東和薬品株式会社 人事部労務課
〒571-8580 大阪府門真市新橋町2番11号 大地化成株式会社 管理部
〒679-2201 兵庫県神崎郡福崎町大貫1004番地6 ジェイドルフ製薬株式会社
総務部総務人事課 〒570-0081 大阪府守口市日吉町2丁目5番15号 グリーンカプス製薬株式会社
〒418-0111 静岡県富士宮市山宮2201番地2 九州医薬株式会社
〒890-0033 鹿児島県鹿児島市西別府町3010-32 株式会社プロトセラ
〒566-0002 大阪府摂津市千里丘新町3番17号 健都イノベーションパークNKビル 601号室 三生医薬株式会社 人事部 労政課
〒419-0201 静岡県富士市厚原1468 |
|
| 被扶養者認定調書 | PDF |
記入例 |
||
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
記入例 |
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| 雇用条件証明書 | PDF |
記入例 |
||
| 被保険者証 高齢受給者証 限度額適用認定証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
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| 被保険者（被扶養者）氏名変更届 | PDF |
記入例 |
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限度額適用認定証交付申請書
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。 |
電子申請 システム |
東和薬品健康保険組合 担当者宛 〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階 |
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PDF |
記入例 |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者各種変更届 | PDF |
記入例 |
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1～6
の提出先
の提出先
ご自身の
所属会社に
ご送付
ください。
東和薬品株式会社 人事部労務課
〒571-8580 大阪府門真市新橋町2番11号
大地化成株式会社 管理部
〒679-2201 兵庫県神崎郡福崎町大貫1004番地6
ジェイドルフ製薬株式会社
総務部総務人事課
〒570-0081 大阪府守口市日吉町2丁目5番15号
グリーンカプス製薬株式会社
〒418-0111 静岡県富士宮市山宮2201番地2
九州医薬株式会社
〒890-0033 鹿児島県鹿児島市西別府町3010-32
株式会社プロトセラ
〒566-0002 大阪府摂津市千里丘新町3番17号
健都イノベーションパークNKビル 601号室
三生医薬株式会社
人事部 労政課
〒419-0201 静岡県富士市厚原1468
〒571-8580 大阪府門真市新橋町2番11号
大地化成株式会社 管理部
〒679-2201 兵庫県神崎郡福崎町大貫1004番地6
ジェイドルフ製薬株式会社
総務部総務人事課
〒570-0081 大阪府守口市日吉町2丁目5番15号
グリーンカプス製薬株式会社
〒418-0111 静岡県富士宮市山宮2201番地2
九州医薬株式会社
〒890-0033 鹿児島県鹿児島市西別府町3010-32
株式会社プロトセラ
〒566-0002 大阪府摂津市千里丘新町3番17号
健都イノベーションパークNKビル 601号室
三生医薬株式会社
人事部 労政課
〒419-0201 静岡県富士市厚原1468
7～11
の提出先
の提出先
東和薬品健康保険組合 担当者宛
〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階
〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 傷病手当金・付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
ご自身の所属会社にご送付ください。 東和薬品株式会社 人事部労務課
〒571-8580 大阪府門真市新橋町2番11号 大地化成株式会社 管理部
〒679-2201 兵庫県神崎郡福崎町大貫1004番地6 ジェイドルフ製薬株式会社
総務部総務人事課 〒570-0081 大阪府守口市日吉町2丁目5番15号 グリーンカプス製薬株式会社
〒418-0111 静岡県富士宮市山宮2201番地2 九州医薬株式会社
〒890-0033 鹿児島県鹿児島市西別府町3010-32 株式会社プロトセラ
〒566-0002 大阪府摂津市千里丘新町3番17号 健都イノベーションパークNKビル 601号室 三生医薬株式会社 人事部 労政課
〒419-0201 静岡県富士市厚原1468 |
|
| 出産手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 埋葬料（費）・付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 出産育児一時金支給申請書 | PDF |
記入例 |
東和薬品健康保険組合 担当者宛 〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階 |
|
| 療養費支給申請書（立替払用） | PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡等） |
PDF |
記入例 |
||
| 治療用装具の写真について （装具作製確認書） |
PDF |
－ | ||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
記入例 |
||
| 診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
－ | ||
| 領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
－ | ||
| 診療内容明細書 （歯科診療内容明細書）(海外) |
PDF |
－ | ||
| 海外療養費に関わる同意書（海外） | PDF |
－ | ||
| 医療費助成制度受給資格取得届 | PDF |
記入例 |
12～14
の提出先
の提出先
ご自身の
所属会社に
ご送付
ください。
東和薬品株式会社 人事部労務課
〒571-8580 大阪府門真市新橋町2番11号
大地化成株式会社 管理部
〒679-2201 兵庫県神崎郡福崎町大貫1004番地6
ジェイドルフ製薬株式会社
総務部総務人事課
〒570-0081 大阪府守口市日吉町2丁目5番15号
グリーンカプス製薬株式会社
〒418-0111 静岡県富士宮市山宮2201番地2
九州医薬株式会社
〒890-0033 鹿児島県鹿児島市西別府町3010-32
株式会社プロトセラ
〒566-0002 大阪府摂津市千里丘新町3番17号
健都イノベーションパークNKビル 601号室
三生医薬株式会社 人事部 労政課
〒419-0201 静岡県富士市厚原1468
〒571-8580 大阪府門真市新橋町2番11号
大地化成株式会社 管理部
〒679-2201 兵庫県神崎郡福崎町大貫1004番地6
ジェイドルフ製薬株式会社
総務部総務人事課
〒570-0081 大阪府守口市日吉町2丁目5番15号
グリーンカプス製薬株式会社
〒418-0111 静岡県富士宮市山宮2201番地2
九州医薬株式会社
〒890-0033 鹿児島県鹿児島市西別府町3010-32
株式会社プロトセラ
〒566-0002 大阪府摂津市千里丘新町3番17号
健都イノベーションパークNKビル 601号室
三生医薬株式会社 人事部 労政課
〒419-0201 静岡県富士市厚原1468
15～26
の提出先
の提出先
東和薬品健康保険組合 担当者宛
〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階
〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階
保健事業関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 健康診断（本人・家族）補助金請求書 | PDF |
－ | 東和薬品健康保険組合 担当者宛 〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階 |
|
| インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書 |
電子申請 システム |
|||
27～28
の提出先
の提出先
東和薬品健康保険組合 担当者宛
〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階
〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階