各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
※申請書は消えない黒のボールペンで
ご記入ください。
※修正液、修正テープ等のご使用は
ご遠慮ください。
※申請書の被保険者氏名欄は自筆のみです。

適用・資格確認書等関係

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	被扶養者異動届被扶養者認定に必要な提出書類等一覧	PDF	記入例	ご自身の所属会社にご送付ください。東和薬品株式会社人事部労務課〒571-8580 大阪府門真市新橋町2番11号大地化成株式会社管理部〒679-2201 兵庫県神崎郡福崎町大貫1004番地6 ジェイドルフ製薬株式会社総務部総務人事課〒570-0081 大阪府守口市日吉町2丁目5番15号グリーンカプス製薬株式会社〒418-0111 静岡県富士宮市山宮2201番地2 九州医薬株式会社〒890-0033 鹿児島県鹿児島市西別府町3010-32 株式会社プロトセラ〒566-0002 大阪府摂津市千里丘新町3番17号健都イノベーションパークNKビル 601号室三生医薬株式会社人事部労政課〒419-0201 静岡県富士市厚原1468
	被扶養者認定調書	PDF	記入例
	被扶養者認定に係る誓約書	PDF	記入例
	雇用条件証明書	PDF	記入例
	一時的な収入変動に係る事業主の証明書	PDF	－
	給与収入のみである旨の申立書	PDF	－
	資格確認書　高齢受給者証滅失・破損申請書	PDF	記入例
	資格確認書（再）交付申請書	PDF	－
	資格情報のお知らせ再交付申請書	PDF	－
	被保険者（被扶養者）氏名変更届	PDF	記入例
	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	PDF	－	東和薬品健康保険組合担当者宛〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階
	限度額適用認定証交付申請書マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。 ※非課税の方は当健保まで事前にご連絡ください。	電子申請システム
		PDF	記入例
	特定疾病療養受療証交付申請書	PDF	記入例
	任意継続被保険者資格取得申出書	PDF	記入例
	任意継続被保険者資格喪失申出書	PDF	記入例
	任意継続被保険者各種変更届	PDF	記入例

1～10
の提出先

ご自身の
所属会社に
ご送付
ください。

東和薬品株式会社　人事部労務課
〒571-8580 大阪府門真市新橋町2番11号
大地化成株式会社　管理部
〒679-2201 兵庫県神崎郡福崎町大貫1004番地6
ジェイドルフ製薬株式会社　
総務部総務人事課
〒570-0081 大阪府守口市日吉町2丁目5番15号
グリーンカプス製薬株式会社
〒418-0111 静岡県富士宮市山宮2201番地2
九州医薬株式会社
〒890-0033 鹿児島県鹿児島市西別府町3010-32
株式会社プロトセラ
〒566-0002 大阪府摂津市千里丘新町3番17号
健都イノベーションパークNKビル 601号室
三生医薬株式会社
人事部労政課
〒419-0201 静岡県富士市厚原1468

11～16
の提出先

東和薬品健康保険組合　担当者宛
〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階

給付関係

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	傷病手当金・付加金支給申請書同意書(初回申請時のみ添付)	PDF	記入例	ご自身の所属会社にご送付ください。東和薬品株式会社人事部労務課〒571-8580 大阪府門真市新橋町2番11号大地化成株式会社管理部〒679-2201 兵庫県神崎郡福崎町大貫1004番地6 ジェイドルフ製薬株式会社総務部総務人事課〒570-0081 大阪府守口市日吉町2丁目5番15号グリーンカプス製薬株式会社〒418-0111 静岡県富士宮市山宮2201番地2 九州医薬株式会社〒890-0033 鹿児島県鹿児島市西別府町3010-32 株式会社プロトセラ〒566-0002 大阪府摂津市千里丘新町3番17号健都イノベーションパークNKビル 601号室三生医薬株式会社人事部労政課〒419-0201 静岡県富士市厚原1468
	出産手当金支給申請書	PDF	記入例
	埋葬料（費）・付加金支給申請書	PDF	記入例
	出産育児一時金支給申請書	PDF	記入例	東和薬品健康保険組合担当者宛〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階
	療養費支給申請書（立替払用）	PDF	記入例
	療養費支給申請書（治療用装具・治療用眼鏡等）	PDF	記入例
	治療用装具の写真について（装具作製確認書）	PDF	－
	療養費支給申請書（はり・きゅう用）	PDF	記入例
	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	PDF	記入例
	療養費支給申請書（海外療養費）	PDF	記入例
	診療内容明細書(様式A)(海外)	PDF	－
	領収明細書(様式B)(海外)	PDF	－
	診療内容明細書（歯科診療内容明細書）(海外)	PDF	－
	海外療養費に関わる同意書（海外）	PDF	－
	医療費助成制度受給資格取得届	PDF	記入例

17～19
の提出先

ご自身の
所属会社に
ご送付
ください。

東和薬品株式会社人事部労務課
〒571-8580 大阪府門真市新橋町2番11号
大地化成株式会社管理部
〒679-2201 兵庫県神崎郡福崎町大貫1004番地6
ジェイドルフ製薬株式会社　
総務部総務人事課
〒570-0081 大阪府守口市日吉町2丁目5番15号
グリーンカプス製薬株式会社
〒418-0111 静岡県富士宮市山宮2201番地2
九州医薬株式会社
〒890-0033 鹿児島県鹿児島市西別府町3010-32
株式会社プロトセラ
〒566-0002 大阪府摂津市千里丘新町3番17号
健都イノベーションパークNKビル 601号室
三生医薬株式会社人事部労政課
〒419-0201 静岡県富士市厚原1468

20～31
の提出先

東和薬品健康保険組合　担当者宛
〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階

保健事業関係

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	健康診断（本人・家族）補助金請求書	PDF	－	東和薬品健康保険組合担当者宛〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階
	ギフト券　申込書	PDF	－
	インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書	電子申請システム

32～34
の提出先

東和薬品健康保険組合　担当者宛
〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階

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