東和薬品健康保険組合
Towa Pharmaceutical Health Insurance Society

Procedures
各種手続き

医療費が高額になったとき

医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、医療機関から送られてきた診療報酬明細書(レセプト)をもとに、健康保険組合で自動計算をして、後日「高額療養費」と「付加給付費」の合計額を支給します。
(差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は対象外です)

高額療養費

高額療養費・一部負担還元金

入院をした場合など、窓口での支払いが多額になった場合は後日健保組合から「高額療養費」の払い戻しを受けることができます。また、当健保組合では組合独自の給付として「一部負担還元金」を支給しています。

なお、医療機関での窓口負担を自己負担限度額までに抑えたい場合は「限度額適用認定証」を申請し窓口で提示してください。限度額適用認定証についてはこちらをご覧ください。

これらの支払いは、医療機関から健保組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に支払いますが、(被保険者・被扶養者による申請書の提出は不要です。)支払時期はおおよそ診療月の3~4ヵ月後です。

※医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」や長期間にわたって高額な医療費がかかる「特定疾病」に対して限度額が軽減される「特定疾病受療者証」などの負担軽減制度もあります。

高額療養費の支給額と付加給付

支給額
1ヵ月1件の医療費について自己負担額が限度額を超えたとき、その超えた額

※同一世帯内で自己負担額が21,000円以上のものが2件以上あり、合算額が限度額を超えた場合は「世帯合算高額療養費」として超えた額を支給します。

健保組合の付加給付
※被保険者のみの給付と
なります。

一部負担還元金:自己負担額から下記金額を控除した額を支給
(高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)

※標準報酬月額83万円以上の人は80,000円、
標準報酬月額53万円~79万円の人は50,000円、
標準報酬月額28万円~50万円の人は30,000円、
標準報酬月額26万円以下および非課税の人等は20,000円

高額療養費の自己負担限度額(1ヵ月の上限額)
<70歳未満の人>
区分 3回目※1まで 4回目※1から
標準報酬月額83万円以上 252,600円 +
(総医療費 - 842,000円)× 1%
140,100円
標準報酬月額53万円~79万円 167,400円 +
(総医療費 - 558,000円)× 1%
93,000円
標準報酬月額28万円~50万円 80,100円 +
(総医療費 - 267,000円)× 1%
44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者※2 35,400円 24,600円
※1 直近12ヵ月間で、同一世帯で3回以上高額療養費の支給要件に該当した場合は、4回目から限度額が引き下げられます。
※2 市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることで生活保護を必要としない被保険者と被扶養者
<70~74歳の人>
適用区分 外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者 現役並みⅢ
標準報酬月額83万円以上
現役並み所得者

現役並みⅢ(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)× 1%
[140,100円]
現役並みⅡ
標準報酬月額53万円~79万円
現役並み所得者

現役並みⅡ(標準報酬月額53万円~79万円)
167,400円+(医療費-558,000円)× 1%
[93,000円]
現役並みⅠ
標準報酬月額28万円~50万円
現役並み所得者

現役並みⅠ(標準報酬月額28万円~50万円)
80,100円+(医療費-267,000円)× 1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額26万円以下 一般
(標準報酬月額26万円以下)
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円 [44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
低所得者
(住民税非課税)Ⅱ
8,000円 8,000円 24,600円
Ⅰ(年金収入80万円以下など) 低所得者
(住民税非課税)Ⅰ
(年金収入80万円以下など)
8,000円 15,000円
※[ ]内の額は4回目以降の限度額。直近12ヵ間で、同一世帯で3回以上高額療養費の支給要件に該当した場合は、4回目から限度額が引き下げられます。
※「現役並み所得者」:標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。
ただし、以下に該当する場合は健康保険組合に申請を行うと「一般」区分の2割負担となります。
  • 70歳以上の被扶養者がいない年収383万円未満の方
  • 70歳以上の被扶養者・ 旧被扶養者 がいる合計年収520万円未満の方
合算高額療養費

同一世帯内で自己負担額が21,000円以上のものが2件以上あり、合算額が限度額を超えた場合は「世帯合算高額療養費」として超えた額を支給します。

乳幼児・子ども医療費助成制度などを受けている方

義務教育期間中の方の医療費(高額療養費および家族療養付加金)については、自治体(都道府県や市区町村)でも医療費の自己負担分を助成する「医療費助成制度」を実施している場合があります。
健保組合では自治体の助成との給付金の二重給付を防ぐため、義務教育期間中の方の高額療養費および家族療養付加金は原則自動給付を行っておりません。
医療費が高額になり診療月の4ヵ月後になっても、自治体や健保組合からの給付がない場合、健保組合までご連絡ください。

限度額適用認定証

自己負担が限度額を超える場合は、事前に健保組合に申請し、認定証の交付を受けておけば、医療機関に提示することにより窓口での支払いは自己負担限度額までで済みます。
マイナ保険証※1を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除※2されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

※1 マイナ保険証とは、「健康保険証」利用申込みをした「マイナンバーカード」です。
※2 マイナンバーカードの健康保険証利用に対応していない医療機関では免除されません。また、医療機関において、マイナンバーカードによる資格確認ができない場合は、免除とならない場合があります。マイナ保険証対応状況につきましては、予めご受診の医療機関へご確認ください。
手続き
オンラインで申請する場合 電子申請
申請書を郵送する場合 健康保険 限度額適用認定証交付申請書
PDF記入例

高額療養費の計算方法

高額療養費の計算方法

  • 受診月ごとに計算(月の1日~末日)
  • 受診者ごとに計算
  • 医療機関ごとに計算(入院・外来・歯科は別々に計算。旧総合病院は各診療科ごと)
入院などで高額な医療費がかかるときの病院窓口での支払い方法
(例)標準報酬月額が28万~50万円の方の総医療費100万円の場合
高額医療費例イメージ
限度額適用認定証の使用の有無にかかわらず、付加金(病院の窓口で支払った医療費から上記金額を差し引いた額)が診療月から概ね3ヵ月後に支給されます(1,000円未満は不支給)。
※自動計算になるので、申請は不要です。
どちらの場合でも、最終的な自己負担金額は変わりません。

世帯合算の場合

同一世帯で、1ヵ月に21,000円以上の自己負担が2件以上ある場合は、それらの金額を合算して自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。

高額療養費が4回目以上該当した場合(多数該当)

同一世帯で1年間(直近の12ヵ月)に高額療養費の支給が3回以上あったとき、4回目以降は自己負担限度額が次のようになります。

区分 年4回目以降
標準報酬月額83万円以上 140,100円
標準報酬月額53万円~79万円 93,000円
標準報酬月額28万円~50万円 44,400円
標準報酬月額26万円以下 44,400円
低所得者 24,600円

特定疾病の特例

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎不全」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円でよいことになっています。ただし、人工透析を必要とする患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。(被扶養者も同様)

手続き
特定疾病の治療を受ける方は、「特定疾病療養受療証交付申請書」に医師の証明を受けて健保組合に提出し、「特定疾病療養受療証」の交付を受けます。健保組合から交付を受けた「特定疾病療養受療証」は保険証と併せて医療機関の窓口に提出します。
※月末までの健保組合受付分が当月適用になるので、特定疾病により治療を受けることになった場合はすみやかに申請書をご提出ください。
必要書類
  • 特定疾病療養受療証交付申請書 
    PDF 記入例
PAGE TOP