病気やケガで医療を受けるとき
被保険者・被扶養者が業務外の病気やケガをしたときは、病院や診療所に保険証を提示することで、医療費の一部を負担すれば診療・処置・投薬などの治療を受けることができます。残りの医療費は健康保険組合が負担します。
外来・入院の自己負担額
自己負担額の割合
| 70歳～74歳 |
2割負担 ※現役並み所得者は3割負担
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|---|---|
| 小学校就学後～69歳 | 3割負担 |
| 小学校就学前 | 2割負担 |
- 70歳以上の被扶養者がいない年収383万円未満の方
- 70歳以上の被扶養者・ 旧被扶養者 がいる合計年収520万円未満の方
入院したときの食事代
入院したときの食事代についても患者本人が負担する金額（標準負担額）が決まっており、本人負担額を超えた分は「入院時食事療養費」として健保組合が負担します。
ただし、特別メニューなどを希望した場合は、特別室で入院した場合の差額ベッド代などの特別料金と同様に、特別料金分は自己負担することになります。
なお、食事代の標準負担額は高額療養費の対象とはなりません。
入院時の食事についての標準負担額（1食につき）
| 一般 |
460円 ※難病・小児慢性特定疾病患者は260円
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|---|---|
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低所得者 （市区町村民税非課税世帯など） |
90日目までの入院：210円 91日目以降の入院：160円 |
| 低所得者世帯の高齢受給者 | 100円 |
海外で医療を受けたとき
被保険者・被扶養者が海外の医療機関で受診した場合、支払った治療費の一部は申請すると療養費の支給が受けられる場合があります。
ただし、日本の被保険者証（保険証）は海外では使用できませんので、急病やケガなどで現地の医療機関で治療や投薬を受けた場合、医療費は一旦全額を本人が立替えて医療機関に支払い、帰国してから健保組合に医療費の支給申請を行います。申請に基づき、「国内で治療を受けたものとみなした医療費」を基準として計算した医療費（「海外療養費」）を、健保組合からお支払いします。医療費として認めるか否かは、国内と同一基準で判定しますので、「健康保険で支給が認められている診療」以外は認められません。
| 支給が受けられる診療 |
「業務外」の病気やケガ
※業務上の病気・ケガ、および通勤途上災害は対象外です。
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|---|---|
| 認められる診療の範囲 | 病気やケガを治療する人に必要な「診療」、「薬剤または治療材料の支給」、「処置・手術その他の治療」 |
ただし、以下のような場合は支給対象外となります。
- 健康保険適用外の治療・処置
- 正常な出産・健康診断・予防接種
- 療養・治療を目的とした海外渡航における診療
- 処方箋外の一般薬
- 歯科の矯正に伴う治療や健康保険適用外の材料使用
海外療養費の計算と支給
健保組合では、診療内容明細書に記載された内容をもとに「日本国内で健康保険による治療を受けた場合の医療費」と「現地の医療機関で実際にかかった医療費を日本円に換算した金額」を算出し、どちらか低い方の医療費に負担割合を掛けて海外療養費を算出します。
なお、海外療養費の算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日の外国為替換算率（個人が円を外国貨幣に換える売りレート）を使用します。